Анкета
кандидата на должность общественного представителя Уполномоченного по защите прав предпринимателей в Удмуртской Республике
1	Фамилия		Место для фотографии	
	Имя			
	Отчество			
2	Число, месяц, год рождения			
	Место рождения
(страна, область, край, республика, район, город, село, деревня)			
3	Гражданство			
4	Образование
(когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов; направление подготовки или специальность по диплому; квалификация по диплому)		
5	Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура
(наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание
(когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)		
6	Место работы (организация, должность), сведения об осуществлении деятельности в качестве индивидуального предпринимателя на дату заполнения анкеты		
7	Опыт работы в сфере предпринимательства либо в правозащитной области	
	
№ п/п	Период осуществления предпринимательской деятельности либо деятельности в правозащитной области	Наименование организации / сведения об осуществлении деятельности в качестве индивидуального предпринимателя 	Должность	
	начало 
(месяц и год)	окончание 
(месяц и год)			
1)					
2)					
3)					
…					
8	Участие в общественных объединениях, направленных на защиту прав и законных интересов субъектов предпринимательской деятельности	
	
№ п/п	Наименование общественного объединения, участником которого является кандидат на должность общественного представителя	Должность, статус в общественном объединении	
1)			
2)			
3)			
…			
	
9	Государственные награды, иные награды и знаки отличия		
10	Были ли Вы судимы? Если да, то когда и за что?		
11	Адрес регистрации по месту жительства
(страна, область, край, республика, район, город, село, деревня)		
12	Адрес фактического проживания
(страна, область, край, республика, район, город, село, деревня)		
13	Номер контактного телефона		
14	Адрес электронной почты (при наличии)		
15	Паспорт или документ его заменяющий 
(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)		
16	Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (при наличии)		
17	ИНН (при наличии)		
18	Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)		
Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие требованиям Положения об общественных представителях Уполномоченного по защите прав предпринимателей в Удмуртской Республике могут повлечь отказ в приеме на должность общественного представителя Уполномоченного по защите прав предпринимателей в Удмуртской Республике.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
					
(дата)		(подпись)		(Фамилия И.О.)