Уполномоченному по защите прав предпринимателей в Удмуртской Республике
__________________________ 
__________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя в родительном падеже)
заявление.
Прошу назначить меня общественным представителем Уполномоченного по защите прав предпринимателей в Удмуртской Республике (далее – Уполномоченный) в _______________________________________.
(наименование муниципального района или городского округа).
Согласен на обработку Уполномоченным, сотрудниками Аппарата Уполномоченного моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, анкете кандидата на должность общественного представителя Уполномоченного, а также представленных мною документах для целей, связанных с назначением (в том числе принятием решения об отказе в назначении) меня на должность общественного представителя Уполномоченного.
					
(дата)		(подпись)		(Фамилия И.О.)