Руководителю Аппарата
Уполномоченного по защите
прав предпринимателей
в Удмуртской Республике
Сообщение
о фактах коррупции и иных правонарушениях
1.	Сведения о заявителе
Фамилия, имя и отчество*:		
2.	Контактные данные заявителя
Почтовый адрес:
Индекс:		Регион*:		
Район:		Населенный пункт*:		
Адрес*:		
Телефон(ы)*:		
Адрес электронной почты:		
3.	Данные о должностном лице Аппарата Уполномоченного по защите прав предпринимателей в Удмуртской Республике, о действиях (бездействии) которого сообщает заявитель
Фамилия, имя и отчество:		
Должность:		
3.	Сведения о действиях (бездействии) должностного лица, содержащих признаки коррупционного деяния либо иного правонарушения
Суть правонарушения**:		
Сведения, которые хочет сообщить заявитель:
	
В подтверждение сведений прилагаю документы на		листах.	
Я подтверждаю, что ознакомлен(а) и не имею возражений против обработки, хранения и предоставления указанных мою персональных данных, необходимых для рассмотрения моего обращения в соответствии с законодательством.
Я несу полную ответственность за достоверность предоставленных сведений.
					
(Фамилия И.О. заявителя)		(подпись заявителя)		(дата заявления)